GemeenteBelangen Heerenveen

	Dhr. Mevr.
Voorletter(s)
Naam
Adres
Woonplaats	Postcode
Telefoon
E-mail
Maak uw keuze a.u.b.	Contributie 2011 = € 5,- Contributie 2012 = € 10,-
Extra bijdrage €
Bankrekening
Machtiging	Ik machtig de politieke partij GemeenteBelangen Heerenveen om éénmalig het/de aangegeven bedrag(en) af te schrijven van mijn bankrekening.